協和メディカルクリニック | 医療法人社団愛育会

人間ドック・健診予約フォーム(個人)

※印のある項目は、必ずご入力ください。

ご希望日・ご希望コース・予約状況などを人間ドック担当者が確認・調整し、ご連絡させていただきます。
当院からのご連絡は、業務時間内9:00〜17:00とさせていただきますので、ご了承ください。
受診日決定後のキャンセル・変更は電話によるご連絡をお願いいたします。

受診希望日※	本日より２週間以内の日時はお選びいただけません。それ以前の日時をご希望の場合はお電話にてお問い合わせください。予約状況によっては受診日のご希望に添えないことがあります。結果表が届くまで3〜4週間かかる場合がございます。入力欄又はカレンダーアイコンをクリックして希望日を選択してください。 ※出来るだけ第3希望まで選択ください。第一希望日第二希望日第三希望日 ※江東区健康診断（がん検診含む）についてはお電話でお申し込みください。その他 ※それぞれの日程でご希望の時間帯などもご記入ください。 (フリー入力 ⁄ [記入例] 7月中の水曜日以外で希望。出来れば土曜日を希望。など)
氏名※
フリガナ※
生年月日※	（例）2014/01/01
性別※	男性女性
自宅住所※	〒（例）123-4567 建物名・お部屋番号もご記載ください。 ※住所をご入力される際は、算用数字もしくは漢数字でご入力ください。（ローマ数字などは反映されない場合がございます）
メールアドレス※
確認用メールアドレス※
電話番号※	（例）090-0000-0000 日中、ご連絡のつく電話番号をお願いします。
希望連絡方法※	電話メールメールをご希望の場合、「迷惑メール」等の設定で当院からの連絡メールが受信できないことがございます。 doc-yoyaku@aiiku-med.or.jpがご受信できる設定をお願いいたします。 ※メールを選択された場合でも、必要に応じてお電話でご連絡させていただく場合がございますのでご了承ください。
個人で当院の人間ドック・健診・ワンポイントコースをご希望の場合※ （必ずどちらかはご選択ください）	■ご希望される当院コース名・オプションをご選択ください希望健診コース名 >> 定期健診A 定期健診B 雇入健診人間ドック内視鏡人間ドック胃バリウム生活習慣病健診内視鏡生活習慣病健診胃バリウムオプション・ワンポイント >> ■頭頸部頭部CTコース頸動脈コース甲状腺コース ■胸部肺がんコースA 肺がんコースB ■心臓心臓コース ■乳腺・子宮・卵巣レディースコースA1（乳房ｴｺｰ）レディースコースA2（ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ）レディースコースA3（乳房ｴｺｰ+ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ）レディースコースB（子宮頸部細胞診）レディースコースC（HPV-DNA定性ﾊｲﾘｽｸ（子宮がん））レディースコースD（腫瘍ﾏｰｶｰCA15-3（乳がん））レディースコースE（腫瘍ﾏｰｶｰCA125（卵巣がん）） ■胃部胃がんコースA（胃ﾊﾞﾘｳﾑ+ﾍﾘｺﾊﾞｸﾀｰ･ﾋﾟﾛﾘ菌IgG抗体（血液））胃がんコースB（胃内視鏡+ﾍﾘｺﾊﾞｸﾀｰ･ﾋﾟﾛﾘ菌IgG抗体（血液））ピロリコースA（ﾍﾘｺﾊﾞｸﾀｰ･ﾋﾟﾛﾘ菌IgG抗体検査（血液））ピロリコースB（ﾍﾘｺﾊﾞｸﾀｰ･ﾋﾟﾛﾘ菌抗体検査（便））ピロリコースC（ﾍﾘｺﾊﾞｸﾀｰ･ﾋﾟﾛﾘ菌呼気検査（呼気）） ■腹部腹部超音波（腹部5臓器（肝臓・胆のう・膵臓・脾臓・腎臓））胆のうがんコースA（超音波+腫瘍ﾏｰｶｰ）膵臓がんコースA（超音波+腫瘍ﾏｰｶｰ）膵臓がんコースB（腫瘍ﾏｰｶｰ）消化器コース（腫瘍ﾏｰｶｰ）内臓脂肪コース（CT） ■前立腺前立腺がんコースA（超音波+腫瘍ﾏｰｶｰ）前立腺がんコースB（腫瘍ﾏｰｶｰ） ※このお申し込みにより、予約が確定されるものではありません。