人間ドック・健診予約フォーム（機関）

※印のある項目は、必ずご入力ください。

  1. ご希望日・ご希望コース・予約状況などを人間ドック担当者が確認・調整し、ご連絡させていただきます。
  2. 当院からのご連絡は、業務時間内9:00〜17:00とさせていただきますので、ご了承ください。
  3. 受診日決定後のキャンセル・変更は電話によるご連絡をお願いいたします。

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受診希望日※ 本日より２週間以内の日時はお選びいただけません。
それ以前の日時をご希望の場合はお電話にてお問い合わせください。
予約状況によっては受診日のご希望に添えないことがあります。
結果表が届くまで3〜4週間かかる場合がございます。 入力欄又はカレンダーアイコンをクリックして希望日を選択してください。 ※出来るだけ第3希望まで選択ください。 第一希望日
第二希望日
第三希望日
※江東区健康診断（がん検診含む）についてはお電話でお申し込みください。 その他 ※それぞれの日程でご希望の時間帯などもご記入ください。
(フリー入力 ⁄ [記入例] 7月中の水曜日以外で希望。出来れば土曜日を希望。など)
氏名※
フリガナ※
生年月日※ （例）2014/01/01
性別※  
自宅住所※ 〒（例）123-4567
建物名・お部屋番号もご記載ください。 ※住所をご入力される際は、算用数字もしくは漢数字でご入力ください。
（ローマ数字などは反映されない場合がございます）
メールアドレス※
確認用メールアドレス※
電話番号※ （例）090-0000-0000 日中、ご連絡のつく電話番号をお願いします。
希望連絡方法※     メールをご希望の場合、「迷惑メール」等の設定で当院からの連絡メールが受信できないことがございます。
doc-yoyaku@aiiku-med.or.jpがご受信できる設定をお願いいたします。 ※メールを選択された場合でも、必要に応じてお電話でご連絡させていただく場合がございますのでご了承ください。
健康保険組合、取りまとめ機関を通してのご受診の場合※
受診者の区分※
■健康保険組合名をご記載ください
保険者番号
記号
番号
■取りまとめ機関がございましたらご記載ください

■健保又は取りまとめ機関の指定のコース名を正確にご記載ください ※「前回と同じ」等は不可 ※ご不明の場合はお電話でお問合せください。

胃の検査ある方    を希望
※健保組合により、差額料金が発生する場合がございます。 ■健保又は取りまとめ機関の追加希望オプションがございましたらご記載ください ■その他のオプション検査を個人（自費）で希望される場合はご記載ください ※このお申し込みにより、予約が確定されるものではありません。